Aanmelden als mantelzorger

Ben jij mantelzorger? Dan kun je je aanmelden. We nemen dan contact met je op. Voor meer informatie kun je ook altijd mailen naar: mantelzorg@sociaalwerkdekear.nl

Meld je hieronder aan

Vul het onderstaande formulier in om je aan te melden:

Jouw gegevens:

Geslacht:

Voorletter(s): Verplicht veld

Tussenvoegsel: Verplicht veld

Achternaam: Verplicht veld

Geboortedatum (dd-mm-jjjj): Verplicht veld

Adres:Verplicht veld

Postcode

Huisnummer

Straatnaam

Plaatsnaam

E-mailadres: Verplicht veld

Telefoonnummer: Verplicht veld

Gegevens zorgsituatie:

Vul jouw antwoord aan: Verplicht veld

Korte omschrijving van de zorgsituatie: Verplicht veld

Zijn er ook jonge mantelzorgers betrokken?

Dit zijn kinderen en jongeren van 10 - 24 jaar die opgroeien in een mantelzorggezin of zorgen voor een naaste met een zorgvraag. Is dit van toepassing? Vul dan hier onderstaande gegevens in: Voor- en achternaam, geboortedatum, e-mail en eventueel adres.

Akkoord en toestemming

Ik ga akkoord met het opnemen van mijn gegevens in het bestand van het Mantelzorg Informatiepunt

Informatie, advies of ondersteuning

Ik zou het fijn vinden als de mantelzorgconsulent van Mantelzorg Informatie Punt contact met mij opneemt voor een gesprek.

Informatie, advies of ondersteuning

Ik wil graag op de hoogte gehouden worden van activiteiten die voor mantelzorgers georganiseerd worden.

Hoe wilt u op de hoogte blijven?

Per mail

Per post

Telefonisch